<변호사 김주형의 보상1번가(보상일번가)>

 살다보면 누구나 예상치 못한 상해, 질병으로 인해 병원신세를 지는 경우가 많습니다. 이러한 경우 처음에는 아파서 치료를 받지만 추후에는 그로인한 병원비 문제로 인해 경제적으로 부담스러우신 경우가 많으실 텐데요.
오늘은 그러한 부담을 덜어드리기 위해 건강보험공단에서 운영하는 본인부담상한제에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

Ⅰ. 본인부담상한제란?

  본인부담 상한제란 건강보험 가입자인 고액 중증질환 환자에게 발생한 의료비 부담을 덜어드리기 위하여 환자가 부담한 연간 의료비 본인부담금(비급여등 제외) 총액이 가입자 소득수준에 따른 월보험료 기준 본인부담 상한액(‘2017년 1 ~ 10분위 내에서 122만원 ~ 514만원)을 초과하는 경우에 그 초과금액을 전액 환자에게 돌려주는 제도입니다. 

  
Ⅱ. 본인부담상한제의 적용

 적용방법으로는 크게 두 가지로 나뉘게 됩니다.

 1. 상한제 사전급여
사전급여는 동일한 병원, 의원에 입원하여 발생한 당해 연도 본인부담 총액이 상한액을 넘는 경우 환자는 상한액까지만 부담하고, 초과금액은 병원, 의원에서 공단으로 청구하게 됩니다.

2. 상한제 사후급여
 사후급여는 당해 연도에 환자가 여러 병원, 의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담액을 다음해에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드리는 것을 말합니다.

EX)급여 중 본인부담금이 508만원, 비급여가 300만원 인 경우
‘17년 소득분위기준 8분위에 해당하여 본인부담상한 한도액이 308만원일 때
비급여는 제외한 급여 중 본인부담금 508만원-상한 한도액 308만원 = 200만원 이므로 환자분께서는 200만원은 사후 공단으로부터 환급받게 됩니다.

Ⅲ. 본인부담상한제의 적용제외 대상
 건강보험 미적용 MRI비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금은 보인부담상한액 산정 시 연간 본인부담총액에서 제외되며, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우, 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등

Ⅳ. 본인부담상한제 신청방법

 1. 지사에 신청하는 방법
 공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여, 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하실 수 있습니다.
단 치매, 의식불명등 부득이한 경우 가족이나 다른 사람의 은행계좌로 지급을 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계증명서, 위임장등의 추가 증빙서류가 필요합니다.

 
  2. 인터넷을 통한 접수방법

국민건강보험공단 홈페이지 > 민원신청(사이버민원센터) > 미지급금통합조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청하실 수 있습니다.

Ⅴ. 본인부담상한제와 실손의료비의 면책
 환자분들이 개인적으로 가입하신 실손의료비가 있으실 경우 치료비 발생에 대해 보험금 청구를 하시어 실손의료비를 지급받으시게 되는데요. 이때 사후급여를 통해 비급여를 제외한 본인부담치료비가 본인부담상한액을 초과하여 건강보험공단을 통해 그 금액을 돌려받게 된다면, 그 금액에 대해서는 보험사가 면책이기 때문에 보험사에서는 환급요청이 들어오게 됩니다.

그 이유는 실손의료비담보는 환자분께서 실제로 부담하게 되는 치료비를 보상하게 되는 것인데 반해 본인부담상한을 초과하여 건강보험공단으로부터 돌려받게 되는 금액은 실제로는 환자부담이 아니게 되므로 약관상 환급요청이 들어오게 됩니다.

Ⅵ. 결론
 오늘은 본인부담상한제도에 대해서 알아보았습니다. 본인부담상한제 꼭 활용하셔서 본인부담금이 한도액을 초과하는 부분에 대해서는 건강보험공단을 통해 환급을 받으시기를 바랍니다. 저희 보상1번가는 항상 환자분이 정당한 권리를 찾으시는 날까지 꼼꼼하게 챙겨서 도와드리고 있습니다. 사소한 것 하나라도 놓치시지 마시고 정당한 권익을 찾으시기를 바랍니다. 감사합니다.
    

본인부담상한제관련 자세한 문의는
국민건강보험공단 1577-1000