상해질병보험

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  • 장해보험금
    "장해" 라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말합니다. 예를 들어 사고를 당하여 팔 다리에 상처가 생겨서 그 부위를 봉합을 하였다 했을 때 봉합 이후에 남아있는 상처 역시도 통상 말하는 장해에 해당합니다. 그러나 이런 상처를 개인보험의 보험사에서는 장해보험금으로 지급을 하지 않습니다. 이유는 간단합니다. 보험회사는 장해보험금 지급사유를 약관상 장해의 정의에 해당하고, 장해분류표 라는 형식의 장해에 피보험자가 해당이 되어야 보험금 지급사유에 해당한다고 약관에 명시를 해 놓았는데 팔다리 상처는 장해의 정의에는 해당하지만, 장해분류표에는 해당되지 않기 때문입니다. 약관상 장해는 표준화 규격화 시켜놓은 것이라고 생각하시면 됩니다. 표준화, 규격화 되지 않는 장해 또는 장해에 미달하는 상태는 약관상 보장 받을 수 있는 장해는 아닙니다. 그렇다면 표준화, 규격화 되지 않은 장해상태는 어떻게 해야 할까요?
    보험기간별 장해분류표 변경내용(주요변경시점만 명시함)
    보험기간 생명보험 상해보험
    2005년4월1일 이전 1급~6급 장해등급 3~100% 후유장해지급율
    2005년4월1일 이후 3~100% 후유장해지급률로 생손보 통합 후유장해로 변경
    *생손보 장해지급율 통합전 상해보험 장해지급률과 통합 후 장해지급률의 변경이 있음
    각각의 약관에 장해분류표의 지급률에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 후유장해의 구분에 준하여 지급액을 결정한다 라고 되어 있는 약관이 있는 경우는 장해분류표에 해당하는 장해 이외의 장해를 충분히 검토할 여지가 있게 되는 것입니다.
    장해보험금의 지급분쟁

    발병원인에 의한 지급분쟁

    대부분 보험사는 장해의 발병원인이 재해(상해)로 인한 경우만 장해보험금을 지급한다고 명시해 놓고 여기에 해당되지 않으면 보험금 지급대상으로 보고 있지 않습니다. 생명보험에서는 우발적인 외래의 사고와 재해분류표에서 정한 재해 두 가지를 모두 충족하였을　경우를 재해사고로 보고 있으며, 상해보험 약관에는 급격성, 우연성, 외래성을 충족하는 경우를 상해사고로 보고 있습니다.
    신경계. 정신행동의 장해의 경우 뇌출혈로 인한 장해가 대표적이라 할 수 있습니다. 그러나 보험사는 상처나 의무기록만을 근거로 질병에 의한 뇌출혈로 결론을 짓고, 장해를 인정하지 않으려는 경우가 많습니다. 이외에도 발병원인으로 인한 지급분쟁이 호발되는 부위로는 척추의 장해, 눈의 장해, 귀의 장해 등이 있습니다. 보험사는 보험사 나름의 유리한 근거를 확보하려 할 것입니다. 발병원인에 대한 지급분쟁 있을 경우 혼자 대응하려 하지 마시고 장해분야의 전문가를 통해 적극적인 대응이 필요합니다.

    약관의 해석차로 인한 지급분쟁

    통합보험 약관에서 정한 장해부위는 총 13개 부위를 말하고, 좌우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다고 정해 놓았습니다.
    사람의 신체에 대해 장해부위를 표준화, 규격화를 하다보니 장해상태에 대한 판단은 분쟁이 많을 수 밖에 없습니다. 가장 많은 분쟁의 사례는 동일한 신체부위 또는 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에서의 분쟁, 동일한 신체부위의 장해판정방법, 장해의 판정시기 등이 있습니다. 이런 경우는 일반인의 입장에서는 생소한 부분이기에 보험사와의 대응이 쉽지 않습니다. 이때는 이 분야의 전문가를 통해 도움을 받으시는 것을 추천합니다.
  • 진단비의 종류
    진단비의 종류에는 암, 심근경색, 뇌졸중(뇌출혈등), 치매, 고액암 등 종류가 다양하며, 보험을 가입한 시기와 보험사에 따라 보상이 달라집니다.
    진단비의 지급분쟁

    뇌혈관질환 진단비 분쟁

    뇌혈관질환의 진단비는 보험사별, 보험가입시기별로 다양하게 정의하고 있습니다.
    이는 달리 이야기 하면 그만큼 분쟁이 많이 일어날 수 있다는 것입니다.
    또한 보험사는 뇌출혈의 외상성 여부에 따라 보험금 지급을 거절하는 경우, 뇌경색(뇌졸중)의 병명코드변경(I67 또는 I69로 코드변경)또는 진구성 열공성뇌경색 이라는 사유로 보험금 지급을 거절하는 경우, 가입전 고지의무위반으로 분쟁을 발생시키는 경우가 많습니다.
    이와 같은 분쟁은 보험사에서도 나름의 면책 근거를 가지고 있기 때문에 감정적으로 대응하거나 단순히 민원을 제기하여서는 해결할 수 없고 뇌경색 코드가 어디에 적용되는 것이 더 타당한지 의학적, 질병분류체계적 근거에 입각한 다툼으로만 해결이 가능합니다.

    급성심근경색증 진단비 분쟁

    급성심근경색증의 질병 진단코드는 I21~23이며, 병원에서 발급받는 진단코드가 정확한 코드로 진단이 되어있어야 하며 확정진단을 받아야 보험금을 지급받을수 있습니다.
    중대한 급성심근경색증의 가장 큰 분쟁은 급사사망의 경우입니다. 급사 사망의 경우 병 원 도착전 사망이 대다수 이기 때문에 제대로된 검사를 진행하지 못하고 사망진단을 하는 경우가 많습니다. 이런 경우 망인의 사체검안서는 급성심장사 등 으로 기재가 되는 것이 대부분이며, 기존에 심장질환 등으로 치료를 받고 있었다고 하더라도 진단확정이 아닌 "의 증"이 진단되는 경우가 대다수입니다.
    이 경우 보험사는 급성심근경색증 진단의 확정이 없다는 이유로 보험금 면책을 주장할 것 입니다. 그러나 보험대상자 또는 유족이 스스로 반대되는 증거를 모으기는 쉽지 않습니다. 따라서 근거에 입각한 전문가의 도움이 필요합니다.

    암진단비 분쟁

    보험회사에서 정하는 암은 한국표준질병사인분류 중 대상이 되는 악성신생물(암)을 말합 니다. 여기에 보험사의 가입시기에 따라 고액암, 일반암, 소액암 등으로 암보험금의 금액 에 차등을 두고 있습니다. 암진단비의 분쟁은 여기서 나오는 경우가 대다수입니다. 보험사 는 어떻게든 금액이 적은 암으로 인정을 하려 할것이며, 일반인이 전문지식을 가지고 대응 하기란 쉽지 않습니다.
    약관상 암의 진단확정은 조직검사를 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을때에는 피보험자가 암등의 질병으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 된다고 명시되어 있습니다. 따라서 심장점액종, 뇌하수체선종, 대장점막내암, 기스트암(위장관간질종양), 청신경초종, 두 개인두종 등의 경우 는 보험사의 판단에 의존할 것이 아니라 암에대한 전문지식을 겸비한 전문가의 도움이 필요 한 것입니다.
    #암보험 분쟁이 되는 부위 : 심장점액종, 뇌하수체선종, 대장점막내암, 기스트암(위장관간질종양), 청신경초종, 두 개인두종, 갑상선암

    중증치매진단 분쟁

    "중증치매"라 함은 보험계약일 이후에 발생한 질병 또는 상해로 인해 치매로 확정되고 인 지기능의 장해가 발생한 상태를 말합니다. 이때 MMSE-K 와 CDR 검사결과가 동시에 중 증치매의 기준에 해당하여야 중증치매 진단비 지급대상에 해당하여야 하며, 중증치매로 진단 후 90일 이상 중증치매가 지속되어야 한다는 단서가 붙습니다.
    중증치매 진단비의 분쟁은 1)약관에서 정한 중증치매에 해당하는 결과가 나오지 않는 경 우 2)치매진단일의 기산점에 대한 분쟁 3)고지의무의반에 의한 분쟁 등이 있겠습니다. 분 쟁이 발생할 경우 피보험자의 가족들은 제대로 된 대응이 어려워 극심한 스트레스에 직면 하는 경우가 대부분입니다. 이때는 전문지식을 겸비한 전문가의 도움이 필요합니다.
  • 사망보험금은 일반사망보험금, 질병사망보험금, 상해/재해사망보험금, 특정질병 사망보험금 등 사망의 원인에 따라서 보험금액이 정해집니다. 따라서 유가족이 사망원인을 명확히 입증하기 어려운 경우(사인불명등) 에서는 정당한 보험금을 받지 못하는 문제가 발생합니다.
    사망보험금의 종류별 지급사유
      보험금의 종류 지급사유 유가족입증
    생명보험 일반사망보험금 사인을 가리지 않고 보상함 불필요
      재해사망보험금 재해분류표에서 정한 재해에 해당되어야 보상 재해입증
      특정재해사망보험금 교통재해,휴일재해 등 특정원인이나 특정요일에 의한 재해사망을 보상 특정원인,재해입증
      특정질병사망보험금 암,뇌출혈,급성심근경색증 에 의한 사망시 보상 사인입증 필요
    손해보험 상해사망보험금 급격하고 우연한 외래사고시 보상 상해입증
      질병사망보험금 질병을 원인으로 한 사망시 보상 질병사망 입증
    이처럼 사망보험금의 종류는 여러 가지가 있습니다. 그러나 보험사는 입증책임이 없다는 이유로 특정된 사망보험금을 지급하지 않는 경우가 많습니다. 이때 보험사가 아닌 유가족의 입장에서 객관적 검토와 분석을 도와줄 전문가를 통해 정당한 보상을 받으셔야 합니다.
  • 자살보험금의 이슈
    자살은 본래 보험에서는 고의에 의한 사고는 우연성이 결여되어 보상이 제한되는 경우로 보고 있습니다. 그리고 보험약관에 이를 명확히 규정하여야 할 책임이 보험사에게 있으나, 실제 보험약관의 규정은 달랐습니다. 2010년 4월 이전 대부분 생명보험의 재해사망특약에는 책임개시일 2년경과후 자살은 재해사망보험금을 지급한다는 취지의 내용이 규정되어 있었던 것입니다.
    이런 규정이 있음에도 불구하고 재해사망특약의 자살보험금을 지급받지 못한 소비자 측에서는 약관에 명시된 이상 보험사가 보험금 지급을 해달라고 주장했고, 보험사는 상기 규정은 일반사망보험금에 있는 지급규정이었으나, 재해사망특약에 단순 오기재된 사항으로 보아야 한다는 논리로 기나긴 법정공방이 있었습니다.
    결국 대법원은 자살보험금의 지급취지의 내용이 단순 오기재라 하더라도 약관에 표기된 것은 보험사가 책임을 져야 한다며 자살보험금 지급명령을 하였습니다. 그러나 보험사는 보험금 청구권 소멸시효를 들어 또다른 분쟁을 예고 하고 있습니다.
    개인보험의 자살보험금 지급규정
    여기서 개인보험의 자살보험금 지급규정은 어떻게 되어있는지를 먼저 살펴보아야 할것인데요.
      2010년 4월 이전 2010년 4월 이후
    생명보험(일반사망보험금) 계약일로부터 2년 경과후 자살은 보상
    생명보험(재해사망보험금) 정신질환등으로 인한 자살은 보상 심신상실에 의한 자살보상
    손해보험(상해사망보험금) 보상불가(정신질환 포함)
    손해보험(질병사망보험금) 보상불가(사망원인이 외래의 원인)
    또한 2010년 이후에 가입된 생명보험, 손해보험의 재해(상해)사망보험금은 자살은 지급대상에서 제외되 있습니다. 그렇다면 2010년4월 이후 보험의 경우 자살은 고의 사고에 해당하여 재해(상해)사망보험금의 지급을 받지 못하는 걸까요?
    그렇지는 않습니다. 보험사의 약관기준에 따르면 정신질환이나 심신상실 등으로 인하여 자신을 해쳤을 경우는 보상이 된다라고 되어 있으며, 대법원 판례 경향에 비추어 보면 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태 즉 정신질환이나 심신상실 등으로 사망이라는 결과를 발생시킨 경우는 우발적인 사고로 보아 재해(상해)사망보험금이 지급될 여지가 있습니다.
    이렇듯 자살의 경우는 경우의 수가 많고 피보험자의 사후에 결정되는 문제이기 때문에 보험사와 분쟁이 발생시 대응이 중요합니다. 이때 일반인의 지식이 아닌 약관 및 판례 경향등을 면밀히 분석할 수 있고 사건에 대한 많은 경험을 가진 전문가의 도움이 필요합니다.